- お名前（フルネーム） 必須
- フリガナ 必須
- 会社名・屋号
※会社名・屋号等ある場合はご記入ください。
- 生年月日 必須
※例）1980年9月1日
- 性別 必須
-
- 郵便番号 必須
- 県名 必須
- 以下住所 必須
- 電話番号 必須
例）0299−96−7011
- ＦＡＸ番号
例）0299−96−9418
- 携帯番号
例）080-1234−5678
- メールアドレス 必須
半角英数でご記入ください。
- 職種 必須
例）大工、左官、電気工事 など具体的にご記入ください。
- 就業時間 必須
例）午前8時30分〜 午後17時30分
- 加入希望日 必須
※加入日を指定する場合、本日から3日目以降の日付を入力してください。ご加入はご入金確認後となりますので、ご入金予定日を考慮の上、日付を選択してください。
例）平成28年9月1日 より希望
※加入承認日は申請日の翌日になります。
- 希望給付基礎日額
5,000円〜14,000円の場合、以下からご選択ください。
- 希望給付基礎日額
16,000円〜25,000円の場合、以下からご選択ください。
- 特定業務について 必須
特定業務に従事した期間がある場合は、特別加入にあたって健康診断が必要となる場合があります。
健康診断が必要な場合はこのお申込みを受信後に詳細をお知らせいたします。
※健康診断の結果によっては、加入が認められない場合がございます。
該当がない場合は「いいえ」をご選択ください。(健康診断は不要です)
・粉じん作業を行う業務に３年以上従事していた方は上記を選択。そうでない方は「いいえ」を選択して下さい。
・振動工具使用の業務に１年以上従事していた方は上記を選択。そうでない方は「いいえ」を選択して下さい。
・鉛業務に６ヶ月以上従事していた方は上記を選択。そうでない方は「いいえ」を選択して下さい。
・有機溶剤業務に６ヶ月以上従事していた方は上記を選択。そうでない方は「いいえ」を選択して下さい。
・業務に除染作業が含まれる方は上記を選択。そうでない方は「いいえ」を選択して下さい。
- 規約の確認 必須
お申し込みには、「会員規約」への同意が必要です。
規約の内容をご確認の上、ご同意いただける場合は、「会員規約に同意する」にチェックをしてください。
- ご連絡の方法 必須
お申し込み後、ご希望の給付基礎日額と加入希望日にて、費用計算をいたします。費用のご案内方法を以下からご希望ください。
